病史介绍
患者，男，74岁，双侧腰痛并尿频尿急2月，2021-02-07日入院。
现病史：患者2月前无明显诱因出现双侧腰痛不适，伴尿频尿急，偶有尿痛，夜尿10次/晚。
既往史：无特殊。
诊疗经过
2021-02-04其它专科门诊胸腰椎MRI平扫：胸腰椎骨质疏松及部分椎体压缩性骨折，考虑为骨髓瘤可能，建议进一步检查。
2021-02-05 PSMA-PET：
1. 前列腺右后叶见条块状高摄取病灶（1.3*0.7 cm），考虑为前列腺癌，侵犯右侧精囊腺；
2. 右侧髂外血管旁、右侧髂总血管旁、腹膜后区、双侧膈肌脚深面、左侧锁骨上窝及左侧下颈部见多发淋巴结增大，考虑多发淋巴结转移灶；
3. 枕骨、颈胸腰椎多个椎体及其附件、左侧尺骨、双侧肱骨、双侧多根肋骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、骨盆诸骨、双侧髂骨、双侧股骨头及双侧股骨见成骨性骨质破坏，考虑全身骨骼广泛转移。
图1. PET-CT检查
2021-02-06查血 总前列腺特异性抗原（tPSA）1035 ng/mL，游离前列腺特异性抗原（fPSA）>50 ng/ml。
2021-02-07日入住泌尿外科
2021-02-08
直肠指检（DRE）：前列腺质软，中央沟消失，未触及硬结。
B超：前列腺增大，形态饱满，回声均匀，大小约5.5*5.0*4.5cm。
B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术，术后病理：前列腺增生伴慢性炎症（0/6）。
考虑患者PSA升高异常明显，结合PSMA-PET考虑患者前列腺癌伴全身多发转移可能性大，患者及家属治疗意愿强烈。
2021-02-10 给予戈舍瑞林3.6mg以及唑来磷酸 4mg治疗。
2021-03-10 患者诉双侧腰痛及排尿症状较前明显缓解，复查tPSA为190.1 ng/mL， fPSA为18.57 ng/ml。
图3. 戈舍瑞林+唑来磷酸治疗前后tPSA水平
2021-03-11 再次行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术（系统穿刺），术后病理：前列腺增生伴慢性炎（0/12）。
图4. 2021-03-11穿刺活检结果
2021-03-11 经泌尿肿瘤MDT讨论后建议该患者行盆腔淋巴结病理活检术以明确诊断。
取得患者及家属同意后，于2021-03-17行3D腹腔镜下双侧盆腔淋巴结活检术，术中见双侧盆腔淋巴结肿大，术后病理：双侧盆腔淋巴结内见腺癌转移（3/4、2/2），结合免疫表型符合前列腺腺泡腺癌转移。
图5. 3D腹腔镜下双侧盆腔淋巴结活检结果
临床诊断：
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前列腺癌伴全身多发转移（cT3bN1M1b）
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肾上腺腺瘤（左侧）
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肾囊肿（双侧）
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肺大泡并肺气肿（双侧）
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腔隙性脑梗死
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反流性食管炎
2021-03-22调整治疗方案为阿帕他胺 240mg 1次/日 口服+戈舍瑞林10.8mg 1次/3月皮下注射+唑来膦酸 4mg 1次/月静脉滴注。
2021-04-22复查：tPSA7.37 ng/mL，fPSA 1.64 ng/ml，睾酮0.44 ng/mL。
2021-05-27复查：tPSA0.81 ng/mL，fPSA 0.26 ng/ml，睾酮0.44 ng/mL。
南方医科大学南方医院泌尿外科主任、主任医师、博士研究生导师
中国医师协会泌尿外科医师分会委员
中国医师协会医用机器人医师学会委员
广东省医学会泌尿外科学分会副主任委员
广东省泌尿生殖协会泌尿腹腔镜学分会主任委员
广东省医师协会泌尿外科学分会副主任委员
广东省中西医结合学会泌尿外科学分会副主任委员
广东省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会副主任委员
广东省中西医结合学会微创外科分会副主任委员
广东省医学教育协会泌尿外科学分会副主任委员
广东省医学会泌尿外科学分会微创学组副组长
病例分析
本例患者因无明显诱因出现双侧腰痛不适，伴尿频尿急2月来院就诊。生化检查和影像学检查提示前列腺癌伴多发淋巴结转移和骨转移，但穿刺活检（B超引导下经直肠前列腺穿刺活检）显示前列腺增生伴慢性炎。鉴于患者tPSA和影像学检查结果，经验性给予戈舍瑞林ADT治疗，并给予唑来磷酸抗骨转移治疗。治疗1个月患者自述腰痛及排尿症状缓解，tPSA也大幅降低。为进一步明确诊断，于3月11日再次进行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检，结果仍显示为前列腺增生伴慢性炎。经泌尿肿瘤MDT讨论后建议患者行盆腔淋巴结活检术，取得患者及家属同意后，3月17日行3D腹腔镜下双侧盆腔淋巴结活检术，结果提示前列腺腺泡腺癌转移。最终确诊为前列腺癌（cT3bN1M1b）伴全身多发淋巴结转移、全身多发骨转移。
相比未发生转移的前列腺癌患者，出现远处转移的前列腺癌患者中位无进展生存期（PFS）缩短将近一半。对于转移性前列腺癌（mPC）患者的治疗，初始采用内分泌治疗大多有效，属于激素敏感性前列腺癌（mHSPC）；处于mHSPC阶段的患者如果不能有效控制疾病进展，一旦进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，则预后较差。因此，我国共识推荐，mHSPC的治疗目标为延缓mHSPC进展为mCRPC、延长患者生存[1]。
雄激素受体（AR）信号通路异常是导致mHSPC进展为mCRPC的关键，使用雄激素受体抑制剂早期干预，具有重要的临床价值。相比雄激素剥夺（ADT）治疗，传统AR抑制剂治疗患者获益有限，新一代AR抑制剂阿帕他胺三重强效抑制雄激素-雄激素受体结合能力、阻止活化雄激素受体进入细胞核以及雄激素受体与核内DNA结合。
TITAN最终分析结果显示：传统内分泌治疗mHSPC患者“不到1年”就会进展到mCRPC阶段，阿帕他胺方案中位随访近4年还未达到中位值，mHSPC患者进入mCRPC的风险降低66%，大大延长mHSPC进展至mCRPC的时间。排除交叉入组影响后，相比安慰剂+ADT治疗，阿帕他胺+ADT治疗可以显著延长患者的总生存（OS）（HR 0.52，P＜0.0001），患者死亡风险降低48%，4年生存率为65.2%，显著高于安慰剂组的37.9%。亚组分析显示，阿帕他胺联合ADT治疗初诊仅有骨转移的患者死亡风险降低50%（HR 0.50，95%CI 0.37-0.67）[2]。
本例患者为新诊断多发骨转移mHSPC患者，采用阿帕他胺+ADT治疗2个月后PSA下降幅度高达99.6%，进一步验证了临床研究中阿帕他胺+ADT快速、深度降低PSA水平的效果。
专家点评1
前列腺癌近年来在我国男性中的发病率呈不断上升势态，严重威胁男性健康。对于mHSPC患者的治疗，2020年发表的一项研究显示，以ADT为基础的联合治疗比单纯ADT治疗更有效。2021版欧洲泌尿外科学会（EAU）指南也强调：对于首诊为mHSPC的患者，若无联合治疗禁忌证、有足够的预期寿命从联合治疗中获益，且愿意接受副作用增加的风险，应在ADT的基础上联合其他治疗。基于此，2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌指南对于mHSPC患者不再推荐单纯ADT治疗。
本例患者采用阿帕他胺+ADT的治疗方案，符合国内外指南推荐。根据TITAN研究，阿帕他胺+ADT的方案在中国患者中具有良好的效果，且阿帕他胺在国内已获批用于治疗mHSPC患者，未来随着研究的不断探索，将会为我国前列腺癌患者带来更多获益。
专家点评2
与欧美国家相比，我国前列腺癌患者早期诊断率和5年生存率较低，约2/3的患者在初诊时已处于中晚期[3]，对新诊断前列腺癌采取规范、个体化的治疗，有助于延缓疾病进展至CRPC，从而推动整体五年生存率和患者生存质量的提升。
研究显示，与安慰剂相比，无论是新诊的mHSPC患者还是原发进展的mHSPC的患者，阿帕他胺治疗均可显著改善mHSPC患者OS和PSA的进展[4]。而且，阿帕他胺的使用不会增加与AR信号通路相关的常见耐药机制AR变异的发生率，为患者后续治疗也提供了保障。基于最新循证医学证据，新版CUA指南亦新增阿帕他胺方案推荐用于初诊转移且可耐受阿帕他胺治疗的前列腺癌患者（1级证据）[5]。
本例新诊断多发骨转移mHSPC患者经阿帕他胺+ADT治疗1个月后，PSA降幅达96%，治疗2个月后，PSA下降99.6%。阿帕他胺+ADT可快速、深度降低PSA水平，是延缓mHSPC进展的良好选择。阿帕他胺在国内获批上市，有助于推动我国前列腺癌“慢病化”的实现。
